一苇渡江·第8期|第5章-第4回：血泡样动脉瘤之九九八十一难

原创张昌伟神经介入在线

2020年08月17日 11:33

张昌伟

栏目主编

四川大学华西医院神经外科，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。

现担任中国医师协会神经介入专业委员会青年委员会委员、中华医学会放射学分会介入专委会神经介入组委员、中国研究型医院学会脑血管病专业委员会青年委员会常委、中国医师学会神经介入专业委员会出血性脑血管病专业委员会委员、四川省医学会介入医学专业委员会青年委员会副主委、成都医学会放射专科分会介入学组副组长等学术职务。主要从事脑、脊髓血管疾病的临床诊断及介入治疗，主要病种包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管病、血管狭窄等。以第一作者及通讯作者发表学术论文20余篇，其中SCI 14篇，参编专著3本。参与、负责多项国家级、省级课题。

话说唐僧师徒领了如来佛祖法旨，西天取经，一路翻山越岭、跋山涉水；经历了重重困阻，种种考验，终成正果，各成一佛，共计九九八十一难。

血泡样动脉瘤的治疗要取得良好的最终结局，也常常要经过诸多磨难。一苇渡江，渡有缘人故。分享一个几年前六进宫案例，加深对铆钉三部曲的理解。

中年男性患者，2016年11月17日，急性头痛发病入院，CT示蛛网膜下腔出血：

第一难：造影确诊为2点钟方向动脉瘤，考虑为BBA：

第二难：2天后行介入栓塞术，当时已经认识到多层LVIS支架会明显提高动脉瘤口的金属覆盖率。行双LVIS支架输助栓塞，注意脉络膜前动脉粗大，紧邻动脉瘤，故没有做铆钉。原谅当时外院手术，手机留的图不够清楚。

病人依从性很好，及时复查，一月后第三难：复查造影，动脉瘤复发了，弹簧圈移位了。

第四难：二进宫拟再次栓塞动脉瘤。

当时有两个治疗方案：

方案A：被病人和家属一口否定了，粗大脉前闭塞带来的后果不能接受！

方案B：Headway21导管顺利通过，Enchlon10微导管成型，刚好对着动脉瘤口，但并不能穿越网眼。感觉导管头卡的比较紧，半释放第三枚4.5*20 LVIS支架。

导管头完全被固定，拟强行尝试送入GDC 2*4 弹簧圈，竟然比较顺利。再来一枚 GDC 2*4 ！大部进入，剩下约1 cm未填入，完全释放支架。这下，三层LIVS支架，应该满意了吧？总不会复发了吧？

顺便说一句，Enchlon10头端穿越LVIS支架网眼是非常困难的，穿两层支架网眼基本不可能，推荐微导管为Headway Do和Marathon。本例能用Enchlon 10 填圈，得益于良好塑型和运气成分，导管头刚好指向支架网眼，且两层支架网眼重叠。

第五难：一个月后再次复查，无情被打脸，弹簧圈倒是没有移位，但动脉瘤腔内依然还有造影剂进入。

头很痛，已经不知道如何外理了，到底如何是好？嘱病人停掉双抗观察。

第六难：停药50天，时间已经过去7个月，2017年6月25日，再次股动脉穿刺造影。

终于愈合了，动脉瘤未见显影，载瘤动脉通畅，未见狭窄。

大舒一口气，医患双方经过艰难的7个月时间煎熬，病人接受了6次脑血管造影手术，2次全身麻醉栓塞治疗，终于取得影像学上的治愈，太不容易了。

问题来了：医生，我还吃双抗么？竟然不知道如何回答：那就这样密切观察着算了吧。

时至今日，三年多过去了，一直和病人电话联系着，还蛮好。时间久了，都成老朋友了一样，我还在笑：所谓立地成佛，你还差最后一次造影复查呢。

这个病例，当时顾及到脉络膜前动脉紧邻动脉瘤，难有空间打铆钉，二次栓塞治疗基于同样的原因没有采用覆膜支架。皆是我们在于过多的相信多层支架、特别是多层LVIS支架的作用。本病例，三层LVIS支架辅助栓塞，动脉瘤依然没有按想像中的及时起到足够作用，足以说明铆钉技术在此类动脉瘤中的价值所在。

上图可以看出，常见辅助支架中，LVIS支架的金属覆盖率最高，自然状态可达23%，两层甚至三层支架就可以超过血流导向装置30%-35%的金属覆盖率么？实则不然，覆盖率和导向能力是两个概念，多层支架重叠的血流导向作用，显然没有直接的一层血流导向装置来的彻底。下一回，且看血流导向装置在血泡样动脉瘤中的应用体会……