取之有道·第8期|Trevo XP治疗急性颈动脉末端T型闭塞病例分享

原创周佩洋神经介入在线

2020年06月08日 10:00

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道

一个温暖了耳朵的栏目

本期主讲┃周佩洋

医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师

襄阳市第一人民医院神经内科科主任，隆中名医和隆中高层次卫生人才，德国慕尼黑大学医学中心访问学者，中国卒中学会重症脑血管病分会委员，湖北省神经病学专业委员会委员，湖北省脑血管病防治学会卒中质量控制与持续改进专业委员会副主任委员，湖北省脑血管病防治学会神经介入专业委员会副主任委员，湖北省脑血管病防治学会常务理事，湖北省卒中学会理事，襄阳市神经内科质控中心主任委员，襄阳市电生理与调控学会副主任委员，襄阳市脑心同治专业委员会副主任委员，襄阳市杰出青年岗位能手，襄阳市优秀青年科技工作者，湖北省住院医师规范化培训优秀教师，襄阳市第一人民医院十佳医生，劳动模范，主持及参与襄阳市科技局基金项目、湖北省教育厅及卫生厅基金项目多项，获得湖北省科技进步三等奖一项，襄阳市科技进步一等奖3项，科技进步二等奖2项，国际领先成果1项，国际先进成果一项，国内领先成果3项，个人专利5项。擅长脑血管病的动静脉溶栓及取栓、血管内支架植入术、动脉瘤填塞术等介入治疗。

襄阳市第一人民医院神经内科

简介

目前拥有7个病区299张床位，分为普通病房、全封闭重症监护病房NICU及神经康复病房，拥有独立的造影室、电生理检查和治疗室及实验室，分设脑血管介入医学组、神经康复医学组、帕金森与运动障碍疾病学组、癫痫与发作性疾病学组、精神心理学组、神经重症医学组、神经免疫病理组，开设心理睡眠、眩晕、卒中、小儿康复特色门诊及24小时脑卒中急救绿色通道，为广大患者提供更专业更精准的医疗服务，全科共有医护技200余人，医生57人、护士106人、康复技师43人、电生理技师7人、实验员1人。

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读周佩洋论“取之有道”

各位同道，大家好！我是襄阳市第一人民医院的周佩洋，今天给大家来分享的是，目前国内刚刚上市的一款取栓利器——Trevo XP支架在急性颈动脉末端T型闭塞病例中的应用。

背景介绍：

急性颈动脉闭塞取栓难度较大且预后较差，我们在做取栓的过程中经常会碰到这类患者。文献报道，急性颈动脉闭塞占前循环脑梗死的20%~30%，一般根据闭塞累及的血管的不同，分为三型。I型：只累及颈内动脉的末端。L型：累及颈动脉末端和大脑前动脉A1段或大脑中动脉M1段。T型：一种颈动脉末端、大脑前动脉A1段和大脑中动脉M1段都发生闭塞的情况。在颈内动脉末端闭塞中，T型闭塞占80%以上。T型闭塞将大脑前和大脑中全部阻断，堵塞大脑半球的血供，早期快速开通血管就尤为重要。开通越晚，患者核心梗死区就越大，开通后发生再灌注出血的可能性也比较高。T型血栓的开通相对复杂，一些医生选择支架加抽吸的方式，一些使用双支架加抽吸的方式，或者双支架拉栓的方式来进行闭塞血管的开通。

今天的主角是今年新上市的Trevo XP支架，前段时间我用这款支架开通过几例，下面就分享一下这款支架我的使用体会。

Trevo Provue支架我们都比较熟悉，只有4*2一个尺寸，而新上市的Trevo XP支架，完善了它整个的产品线。从3*20，4*20，4*30到6*25，有4款不同尺寸。像3*20的支架，我们在做大脑中动脉M2M3段或者大脑后动脉这些小血管的时候，可以使用。而对于颈内动脉或在出现T型血栓的时候，可以尝试使用6*25的支架。

而在微导管的适配性方面，3*20支架可以适配Trevo Pro 14的微导管，这款微导管的管腔更细，通过性会更好，对血管的刺激也更小一些。4*20，4*30推荐匹配Trevo Pro 18的微导管，6*25的支架推荐匹配XT-27的微导管，本次病例使用的Trevo Pro18微导管就顺利到位，通过性也没有问题，但厂家推荐的常规微导管是XT-27，所以微导管配套这方面可能需要更多的同道的经验分享关于Trevo XP的支架，国内外已做了大量的临床研究，有效性得到证实。

病例探讨：

患者，男性，78岁，因“突发意识障碍40分钟”入院，既往有房颤病史30年，有高血压病史和冠心病的病史。入院时查体NIHSS评分22分，头颈CT提示左侧颈内动脉闭塞，由于该患者定位在左侧颈内动脉闭塞，考虑为心源性栓塞。颈总动脉造影提示颈内动脉全程不显影，事实上闭塞的节段并没有那么长，这是造影时灌注压力不足导致的，当将中间导管跟上来的时候，造影显示，在整个颈内动脉的末端，大脑前动脉和大脑中动脉均能够看到血栓的影子，为一T型血栓。由于血栓负荷量较大，我们选择使用Trevo XP 6*25支架放置在闭塞血管，即大脑中动脉和颈内动脉的末端，其实这个支架释放的位置稍微高了一点，但是后面有一个CAT 6导管。支架到位后，观察5分钟，用负压抽吸，同时缓慢回撤支架，一次取栓后，颈内动脉末端、大脑前大脑中动脉血管均显影，血管开通，但大脑前动脉A3段及远端血管未见明显显影，考虑有小斑块脱落，造成远端的栓塞。之后用微导管接近血栓近端，推注替罗非班进行治疗。

Trevo支架的释放，特别适合使用推拉技术，需要推挤的力量来增加支架的径向支撑力与血栓进行嵌合，在嵌合的力量之下把血栓抓取出来。大家可以发现使用Trevo 支架取出的血栓大都坎顿在支架里面。对于单纯大脑前动脉A3段血栓，用Trevo XP 3*20的支架就可以，但由于已经使用了6*25的支架，为了避免费用过高，我们在使用微导管接近血栓近端后，推注替罗非班。最后，大脑前动脉A3段有血流缓慢通过闭塞段，代偿还可以，手术结束。

总结：

机械取栓术已经成为目前国内外治疗急性脑梗塞最有效的治疗方式之一，在目前的指南中也得到推荐，有效时间窗可以延长到24小时。对于取栓，我有以下体会：

第一，首先判断病变的性质特点尤为关键和重要，病变到底是个心源性的栓塞、大动脉粥样硬化狭窄还是夹层，对于病变的判断决定了下一步策略的选择、手术器材的选择，之后才是术者使用的各种取栓技术，如是采用SWIM技术、ADAPT技术还是TRAP技术等等。所以基于病变的性质特点判断选择的策略、器材、技术均非常重要。

第二，Trevo XP支架由于刚刚在中国上市，我们使用的经验不是特别多，但从这款6*25T型支架来看，无论是开通率还是手感，以及支架的捕捉血栓的能力都非常不错，推送性也较上一代的Trevo Provue显著提升，还有一个不得不提的特点就是同类产品无法比拟的全程显影特性，如果有这条件，推荐各位同道尝试使用一下，感受一下这款支架。

第三，对于这种T型血栓，指南和专家均建议采用TRAP技术，用球囊导引导管，大孔径抽吸导管，再加上长支架取栓，这种黄金搭配的方式以避免栓子逃逸，但对于基层医院的同道，可能要酌情选择器械的合理搭配，提高一次再通率。

最后再说一下XP支架与Trevo Provue在使用上的体会，头端没有了4 mm的导丝样设计，变成了显影点，全程可视性大大提升，回拉时阻力偏小，对血管的损伤更小一些。

这是我在T型闭塞病例应用Trevo XP支架的体会，乐于与大家共享，请多多指正，欢迎在留言区留言一起探讨学习，谢谢大家！

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研周佩洋践“取之有道”

病例

患者，男性，78岁，因“突发意识障碍40分钟”入院。

1.术前CTA

2.术前造影

3.Trevo XP释放过程

4.拉栓后造影

5.大脑前动脉微导管造影

6.术后造影

体会

🌻 基于病变性质特点判断进行策略、器材、技术选择非常重要

🌻 对于颈内动脉T型闭塞，建议采用TRAP技术，提高一次再通率

🌻全新一代Trevo XP支架的推送性及全程显影特性显著提高，释放时建议使用推拉技术

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Trevo XP支架在急性颈动脉末端T型闭塞中的应用您掌握了吗？

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