通谏·第1期|extraflex远端通路导管助力开通大脑中动脉ICAS基础上的急性闭塞的病例

原创刘锐王斌神经介入在线

2020年05月28日 10:00

extraflex远端通路导管是心玮医疗研发的国产首个颅内中间导管，它具有0.071英寸更大内腔，并且由超过13个输送节段所组成。

自2019年底批准上市以来，使众多术者和脑卒中患者感受到了国产中间导管在取栓手术中的优异表现。

今天我们来分享两例关于extraflex远端通路导管助力开通大脑中动脉ICAS基础上的急性闭塞的病例。

一

病例一

东部战区总医院神经内科刘锐

病情简介

患者，男，53岁

主诉：被发现右侧肢体无力、言语不能4小时余。

现病史：患者于2020-05-03 07:00被同事发现行走不稳，言语表达障碍。09：00家属发现患者口角歪斜。10：00就诊当地医院，查头颅CT家属诉未见脑出血。11:00转入我院，右侧肢体无力较前加重，右侧肢体未见活动，急诊查头颅CTA示左侧大脑中动脉M1段闭塞，拟“急性脑梗死”收住我科。

既往史：高血压病史多年，目前口服“非洛地平片”、“缬沙坦片”联合降压处理。偶有少量饮酒。吸烟30余年，半包/天。既往有声带息肉手术史。

查体：体温：36.3℃ 呼吸：27次/分脉搏：60次/分血压：135/80 mmHg，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，双肺听诊呼吸音清，未及干湿罗音，双下肢未见明显水肿。神经系统：嗜睡，言语欠流利，理解力正常。颅神经：言语不能，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm。运动：肌张力正常，右侧肢体肌力0级。感觉：双侧面部、躯干、肢体痛温觉对称存在。反射：四肢腱反射正常，双侧Hoffman征(-)，右侧Babinski征(+)。共济运动检查不能配合。脑膜刺激征：颈软，Kernig征(-)，Bruzinski征(-)。闭目难立征(-)，直线行走不能配合。NIHSS：16分(凝视1分+右上4分+右下4分+失语3分)。

术前影像学检查：

图1 患者术前头颅CTA

术前诊断：

1.急性脑梗死；2.高血压病3级很高危组

手术指征：

前循环梗死，6小时时间窗内，大脑中动脉闭塞

手术方案：

左侧大脑中动脉急性闭塞再通（拟抽吸联合支架取栓）

手术器材：

8F 股动脉鞘

0.035 in × 150 cm 泥鳅导丝

PT 0.014 in×182 cm微导丝

8F 导引导管

6F*130cm extraflex远端通路导管

Rebar-27 微导管

Maverick 2.0 mm×9 mm球囊

RECO 5 mm×30 mm血栓取出装置

手术过程简述：

局麻下右侧股动脉入路，置入8F动脉鞘

脑血管造影示：左侧大脑中动脉闭塞（图2），MCA供血区经由ACA部分代偿

图2

8F Guiding置于左侧颈内动脉C1段，在路径图引导下沿导引导管送入extraflex远端通路导管（6F*130 cm），内衬PT（0.014 in×182 cm）微导丝+ Rebar-27 微导管，至同侧M1段。

PT（0.014 in×182 cm）微导丝+ Rebar-27 微导管组合，穿越M1段闭塞处，微导管进入左大脑中动脉M2段上干，微量造影远端血管通畅。

图3

撤出微导丝及微导管，保留extraflex远端通路导管，回抽可见负压。予以50 ml注射器负压抽吸一次，抽吸出少量新鲜血栓。

图4

复查造影，前向血流未见恢复，再次将微导管及微导丝沿extraflex远端通路导管送至M2段上干。微导管微量造影远端血管通畅，经Rebar-27微导管内送入RECO 5 mm×30 mm支架，撤出微导管，支架张开，覆盖M2段至M1段近端，即刻造影，见前向血流，等待5分钟，将支架拉出体外（同时Guiding及extraflex远端通路导管持续负压抽吸），见支架附着少量条状血栓。

图5

造影示前向血流恢复，M1段重度狭窄，前向血流TICI分级2a级（图5）。

图6

立即予以替罗非班6 ml 经由微导管缓慢推注10 min，同时予以替罗非班 50 mg持续静脉泵入维持，速度6 ml/h。观察20 min后，造影提示M1段再次闭塞。

图7

考虑该病变为M1段ICAS基础上的急性血栓形成，经由微导丝将Maverick球囊（2.0 mm×9 mm）送至病变处予以6 atm压力缓慢扩张。扩张后造影提示前向血流恢复，M1段残余狭窄约40%，M2段上干前向血流恢复良好，M2段下干起始部分局部扩张，远端未见前向血流。观察20 min后，血流维持良好，结束手术。

图8

术后继续予以替罗非班抗静脉泵6 ml/h，持续约20小时后改为阿司匹林口服抗血小板聚集。予以阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块。同时给与营养神经抗感染等综合治疗。复查头颅CT提示左侧半球颞叶低密度影，未见出血转化。

图9

术后2周，复查CTA提示，左侧大脑中动脉M1段狭窄约40%，前向血流通畅，M2段下干前向血流恢复。

图10

经治疗2周后患者神志转清，右侧肢体肌力2级，言语能力部分恢复。mRS3分。继续药物治疗，转至康复医院继续康复。

术者思考：

1. 患者前循环梗死，起病时间不明确，病情进展性加重，到院后临近溶栓时间窗。经由与家属沟通后，予以直接急诊介入治疗。近期发表的Direct-MT研究结果也证实了，在4.5小时的时间窗内，直接取栓治疗的远期预后不劣于桥接治疗。

2. 术中造影：结合患者起病特点为进行性加重，且无房颤病史，推测患者为ICAS基础上的血栓形成导致的急性闭塞。患者术中第一次抽吸出少量血栓后，前向血流未恢复。予以支架取栓后，残余狭窄明显，也证实了这一推断。

3. 该患者术中所选的Reco（5 mm×30 mm）支架在该例患者中相对较长，释放时后续观察，其远端位置较近，一定程度上影响了其取栓效果，值得术者反思及改进。

4. 在残余重度狭窄的基础上，予以替罗非班动脉推注及静脉持续泵入，能够防止继发血栓的形成。

5.所选的扩张球囊为2.0 mm×9 mm，对于这例患者尺寸相对较小，影响了球囊扩张的效果，同样值得术者反思改进。但由于扩张后，可见M2段下干局部扩张，不排除动脉瘤可能，多次扩张及支架植入增加出血风险，也对后续的药物治疗造成了限制。故结束了手术。但患者远期仍需要继续随访，观察血管形态是否能够继续维持。

6. extraflex远端通路导管作为心玮医疗公司的一款国产远端通路导管，配备多种型号供选择。优秀的过弯能力能够顺利到达病变近端。柔软可视的头端配合全身13+的输送节段，提供更好的输送性和扭控性，能够更远地送达病变部位。0.071英寸的更大内腔可最大限度满足抽吸需求。在本例患者的治疗中起到了重要作用。

二

病例二

运城市中心医院神经内科王斌

病情简介

患者，女性，47岁

主诉：被发现右侧肢体无力、言语不清2小时30分。

现病史：患者于2020-05-18 23:00被家人发现行走不稳，言语表达障碍。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

查体：体温36.5℃，脉搏68次/分，呼吸19次/分，血压134/94 mmHg, 神志清楚，不完全运动性失语，构音障碍，双眼活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，角膜反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，颈软无抵抗，心肺腹未及明显异常，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力低，左侧肢体肌张力正常，四肢腱反射正常，右侧巴宾斯基征阳性，右侧面部及肢体浅感觉减退，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分15分。

治疗经过：

01：30就诊我院急诊脑卒中诊室，查头颅CT未见脑出血。01:45转入监护室，NIHSS评分15分。01：54开始用阿替普酶静脉溶栓治疗，剂量为：72 mg（7.2 mg 1 min内静推，其余64.8 mg在1小时内微量泵泵完）。右侧肢体无力无改善，右侧肢体肌力0级，NIHSS评分15分。。期间多次与家属沟通行机械取栓，家属犹豫。3:21急诊查头颅DWI及MRA示左侧大脑中动M1段闭塞，左侧基底节区急性脑梗死。家属于3：58同意急诊机械取栓手术并签手术同意书。

术前影像学检查：

患者术前头颅DWI、MRA（图1）

术前诊断：

1.急性脑梗死；2.左侧大脑中动脉急性闭塞

手术指征：

前循环梗死，6小时时间窗内，大脑中动脉闭塞

手术方案：

左侧大脑中动脉急性机械取栓再通

手术器材：

8F 股动脉鞘

0.035 in × 150 cm 泥鳅导丝

Synchro 0.014 in×200 cm微导丝

8F 导引导管

6F*125cm extraflex远端通路导引导管

Rebar18 微导管

solitaire 4-20 支架

手术过程简述：

局麻下右侧股动脉入路，置入8F动脉鞘，

脑血管造影示：左侧大脑中动脉闭塞（图2）：

图2

8F Guiding置于左侧颈内动脉C1段，在路径图引导下沿导引导管送入extraflex远端通路导管（6F*125 cm），以泥鳅导丝引导至左侧颈内动脉虹吸段，以Synchro（0.014 in×200 cm）微导丝+ Rebar-18 微导管组合，穿越M1段闭塞处，微导管进入左大脑中动脉M2段上干，微量造影远端血管通畅。

图3

撤出微导丝，置换并释放solitaire4-20支架，如图显示M1闭塞节段血管开放。

图4

静置5min后，extraflex远端通路导管沿支架导丝推送至M1段，SWIM技术回收支架，同时extraflex远端通路导引导管以50 ml注射器持续抽吸，支架取出血栓1枚，注射器中见豆渣样血栓1枚。

复查造影，前向血流恢复。

图5

予以替罗非班6 ml/h 持续静脉泵入维持，观察15 min后，造影未见明显改变。血流维持良好，结束手术。

术后继续予以替罗非班抗静脉泵6 ml/h，持续约28小时后改为阿司匹林口服抗血小板聚集。予以阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、扩容改善循环等治疗。

术后即刻复查头颅CT未见出血转化：

图6

术后48小时复查头部CT提示左侧基底节区脑梗死，梗死范围同术前DWI梗死范围。

图7

术者思考

心玮公司的extraflex远端通路导管是一款国产的中间导管，0.071的大内径提高了抽吸效率，推送以及过弯能力顺畅，能够到达病变处的M1段，术中表现优异。

作者介绍

刘锐，男，东部战区总医院神经内科主治医师，医学博士。临床经验丰富，专科技术突出全面，擅长脑血管病、急性脑血管闭塞取栓术和卒中的危险因素控制、各类脑血管病的病因诊治、颈动脉和脑动脉狭窄或闭塞的诊断、血管成形术和血管内治疗。目前已累计完成脑血管介入术1000余例，技术娴熟，手术并发症发生率低。另外对常见的神经系统疾病的诊疗也有丰富的经验。目前在中国核心期刊、SCI期刊发表论著10余篇，主持国家自然科学基金青年基金1项。

王斌，男，民建会员，硕士研究生学历，神经内科副主任。山西省医学会脑血管病专委会神经介入组委员，山西省医师协会老年心身医学专委会委员。

获得 2019 年度山西省脑卒中筛查及干预项目“先进个人”称号。发表英文SCI《Clinical curative effect of mechanical thrombectomy combined with catheter aspiration for treatment of senile acute middle cerebral artery occlusion》1 篇，国家级 1 篇，省级论文 3 篇。

心玮医疗

上海心玮医疗科技有限公司（简称：心玮医疗）成立于2016年。专注于脑卒中预防和治疗微创介入新技术的开发和产业化，坚持以人为本，通过持续创新，打造一个新兴的科技医疗集团，矢志为脑卒中患者提供完整的预防和治疗创新解决方案。

心玮医疗秉承「脑心同治，防治卒中」的理念，打造出「脑卒中预防、急性卒中取栓、卒中通路及卒中狭窄治疗」四大产品线。

神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方公众号，现已成立四年。作为最早创建的神经介入专业的学术交流平台，由缪中荣教授团队倾力打造，秉承合作、创新、交流的宗旨，为医务工作者提供国内外神经介入领域最新资讯、指南，聚焦难点深度评论，引领学术前沿。2020年致力搭建神经介入领域国内外最新医学资讯、研究进展、病例讨论、趣味科普等各项学术交流互动共享平台，整合医疗资源，发挥联盟优势，风雨共济，守候健康，我们在这里等你！

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