神皆有道 意通云巅·第5期 | ICAS的介入治疗进展与我中心的颅内支架经验

颅内动脉粥样硬化性狭窄（Intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是导致卒中的重要病因之一，也是再发卒中的重要危险因素。ICAS是我国缺血性卒中最常见的病因。我国在2014年发表了关于ICAS的大型多中心研究CICAS，显示46.6%的患者存在ICAS，随访12个月狭窄率>70%的ICAS患者其卒中复发率为5.16%，明显高于无ICAS患者（3.27%）¹。

然而，2011-2015年颅内支架的两项随机对照试验SAMMPRIS试验和VISSIT试验显示，血管内介入治疗并不优于单独的强化药物治疗， ICAS发展遭到停滞^2，3。针对这个结果，同期我国神经介入专家也通过临床试验试图来验证介入治疗的有效性与安全性，如宣武医院开展了CRTICAS（多中心登记研究）和CASSISS研究（多中心随机对照研究），CASSISS研究在有丰富颅内动脉支架经验的中心进行，截止2013年第一阶段登记研究结束围手术期并发症为2% ⁴。据会议报道CRTICA研究在27个非选择性中心入组1124例连续颅内支架病例，围手术期并发症为9.7%。天坛医院开展了中国症状性颅内动脉狭窄的前瞻性、多中心、登记研究，最终300例患者被纳入研究分析，患者根据疾病特征和手术医生选择被分为Wingspan导管支架组和APOLLO™球扩支架组，在研究中围手术期并发症为4.3%，技术成功率高达97.3%，一年的死亡卒中终点事件为8.1% ^5，6。

图一

图二

天坛医院中国症状性颅内动脉狭窄的前瞻性、多中心、登记研究的系列文章还提示了更多的信息。在该研究中对MCA亚组做的一年随访数据结果显示，在患者基线相似的条件下，相比Wingspan导管支架，APOLLO™球扩支架显示出较短的手术时间，较低的长期再狭窄率，两者在一年随访的卒中和死亡等终点事件发生率没有差异 ⁷。

图三

图四

图五

图六

另一篇VBA亚组的一年随访数据显示，APOLLO™球扩支架组在一年随访的卒中和死亡等终点事件发生率，与Wingspan导管支架组没有差异，但手术时间球扩支架组更短，术后残余狭窄更低，且术后一年≥50%的再狭窄球扩支架组更低（虽未达到统计学意义，但P=0.053非常接近0.05）⁸。中国症状性颅内动脉狭窄的前瞻性、多中心、登记研究的两篇细分亚组病变的回顾性研究，从随访数据上并没有显示出球扩支架组相比导管支架组显著增加穿支并发症的风险，但手术时间更短，残余狭窄与再狭窄水平更低。

图七

在2019年2月，Stroke杂志在线发表了颅内动脉狭窄介入治疗WEAVE研究，这是一项多中心的Wingspan支架上市后监察试验（Wingspan Stent System Post Market Surveillance），研究由美国FDA管理实施，在美国24家医院展开的单组安全性评价试验，共入组152例患者，该项试验的主要终点事件率，即术后72小时内的死亡、卒中和出血率为2.6%，远低于SAMMPRIS试验⁹。

在2020年国际卒中大会上，研究人员发布了WOVEN试验的数据，该研究纳入了15个中心共129例患者，所有中心及患者均参与了既往的WEAVE试验，30天及1年事件发生率分别为2.6%及8.5%，1～12月卒中及1～12月严重卒中发生率分别为5.9%及0.8%。129例患者中有107例（83%）完成了延迟影像学随访，有18例（16.8%）发生再狭窄，平均再狭窄时间为5个月（1～11月）¹⁰。

我中心从2010年开始进行ICAS的颅内支架植入术，到2019年末，已累计完成600余台手术，近两年平均手术例数为100例/年。目前国内用于治疗ICAS的on-label产品的包括：APOLLO™球扩支架和Wingspan导管释放支架，近几年off-label的动脉瘤辅助支架应用也逐渐增多。目前，从产品角度来说，市面上没有一款完美的颅内支架产品。APOLLO™球扩支架具有以下几点优势，释放定位准确，支架对血管更贴壁；径向支撑力较高，术后残余狭窄小，远期出现再狭窄几率低，该优势对于肌层较厚的颅内动脉如颈内动脉和椎动脉，以及斑块较硬的病变更为显著；但对于高迂曲入路病变的通过性稍差，大多数临床医生对于邻近穿支丰富的病变比较谨慎使用APOLLO™球扩支架。而导管释放支架通过性较好，自膨释放理论上对斑块挤压小，临近穿支的闭塞风险稍低，但整体支架径向支撑力低，支架植入后临床长期预后可能不如APOLLO™球扩支架。

如果说要使这两类产品达到更好的使用效果，APOLLO™球扩支架需要的是通过迂曲入路和避免穿支闭塞的手术技巧，而导管释放支架需要的是改变产品设计来降低残余狭窄和再狭窄率。前者通过手术医生的经验和技巧可能可以解决大部分情况，而后者手术医生的技术提高并不能改变产品本身的设计特点。结合我们中心手术技术和经验，从取长补短提高患者临床预后的角度考虑，我们中心手术常规选择APOLLO™球扩支架，对于球扩支架的劣势，如通过性相对较差、迂曲路径病例通过困难问题，我们术中使用“双微导丝”技术加强支撑力，如果血管严重迂曲支架难以到位近端则使用长动脉鞘及8F导引导管结合双导丝技术加大支撑力。“双微导丝”技术对于迂曲的动脉有减缓血管曲度的作用，有利于支架通过，避免了单根导丝反复操作对管壁的无为冲撞导致内膜损伤，且使用双导丝相比中间导管的患者的负担更低。

对于球扩支架理论上扩张时由于更大的力挤压斑块可能堵塞穿支即对病变部位具有较丰富侧支血管病例，我们采用“多梯次压力”技术释放支架，该技术操作如下：首先打压到3atm维持3S然后释放，我们的经验是这个压力下一般支架可以从输送器球囊剥离，然后增大压力至4atm维持3s释放，5atm维持3s释放，术中可以看到病变残余狭窄逐渐减少，最大压力一般不超过6atm，以避免发生血管破裂。应用“多梯次压力释放”技术释放支架具有以下优点：①我们推测，在支架逐步扩张过程中，动脉粥样硬化斑块逐步变化“寻找自己的位置”，一定程度上避免了穿支动脉闭塞，具体机制需进一步动物实验或病理生理实验研究。②可使支架充分膨胀，提高到位后支架的贴壁效果，减少了残余狭窄率。③逐步释放支架，给靶血管以缓冲，降低了靶血管破裂出血的几率。④一旦术中发生血管破裂，随时应用球囊间歇式压迫止血，进行有效补救。另外，对于病变血管明显成角（＜45°）以及远近端血管直径差异较大病例，也可进行“多梯次压力释放”支架，初次压力释放病变远端基本贴壁，第二次球囊后撤至病变近端加大压力释放，尽管不是锥形支架，但同样可以达到或接近支架贴壁的预期目的。

我中心在治疗ICAS时均采用局麻操作，考虑局麻原因如下：①局部麻醉下患者意识清楚，可及时发现患者术中神经系统症状、体征变化，及时处理，避免因全身麻醉而不易发现患者的病情变化；②可及时发现术中灾难性卒中事件，及时补救；③减少患者术前等待时间，易于操作、时间短，费用低。

2016年我中心在SpringerPlus发表了选用APOLLO™球扩支架治疗MCA段狭窄的回顾性研究报道，共纳入37例MCA狭窄率大于70%的患者，手术技术成功率为100%，围手术期并发症率为2.7%，35例患者进行了随访，一年的卒中发生率为8.57%（3/35），5.7%（2/35）的患者发生≥50%的再狭窄，患者均无明显症状¹¹。

2020年我中心在Acta Neurologica Belgica发表了选用APOLLO™球扩支架治疗BA段狭窄的回顾性研究报道，共纳入61例BA狭窄率大于70%的患者，手术技术成功率为100%，围手术期并发症率为4.91%（3/61），6个月患者的并发症发生率为6.6%（4/61），50例患者进行了6-60个月的随访，有5例（10%）患者发生≥50%的再狭窄，分别发生在术后17、18、18、19、34个月¹²。

2020年我中心在《中国脑血管病杂志》发表了2010年至2017年405例（405处狭窄）症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的回顾性研究，共置入400枚球囊扩张支架（椎动脉颅内段160枚、大脑中动脉108枚、基底动脉72枚、颈内动脉颅内段60枚），其中多梯次释放组351例，单梯次释放组49例，即刻手术成功率98.8%（400/405），5例因支架未到位而失败；手术操作时间9-35min，平均（17±3）min, 多梯次释放组手术操作时间平均（17±3）min，单梯次释放组平均（17±3）min，两组手术操作时间差异无统计学意义（P=0.063）; 术后残余狭窄率为0-20%，中位数狭窄率7（4,10）%，与术前狭窄率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）,其中多梯次释放组残余狭窄率为7（4,7）%，单梯次释放组为8（5,10）%，两组术后残余狭窄率差异有统计学意义（P=0.047）；术后30d内卒中事件发生率为3.0%（12/400）, 多梯次释放组与单梯次释放组卒中事件发生率分别为2.0％和10.2％，差异有统计学意义（P=0.007）；12个月累积卒中发生率为10.6%（38例），多梯次释放组8.9%（29例），单梯次释放组18.9%（9例），差异有统计学意义（P=0.027）¹³。

从以上三篇回顾性研究数据可见，我中心选用APOLLO™球囊扩张支架治疗颅内狭窄病变，结合我中心手术操作技术,手术成功率较高，围手术期并发症较低，长期随访的安全性较高，同时随访结果显示术后再狭窄率较低，通过我们的技术较好实现了APOLLO™球扩支架取长补短的目的。

男性，45岁，主因言语不清2天入院。患者入院前2天清晨起床后出现言语不清，可交流，无听理解障碍，无肢体麻木无力等，未予重视，症状持续加重，遂来我院就诊。入院查体：神志清楚，不完全运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。NIHSS评分：2分。入院诊断你：1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危）。给予双联抗血小板及强化他汀治疗。入院后行头颈部CTA检查提示：左侧大脑中动脉M1段中重度狭窄，远端分支细小，显影差。继续药物治疗，住院第5天出现发作性右侧肢体无力，伴言语不能，当时NIHSS评分：8分。持续约3分钟，症状恢复至入院时状态，随进行DSA检查发现左侧颈内动脉严重迂曲，左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄率90%。征得患者家属同意后行左侧大脑中动脉支架成形术，应用“双微导丝”技术，在路径图下，沿导引导管送入一根PIOLT 50微导丝，小心通过狭窄处，到达右侧大脑中动脉上干M2段后固定，沿导引导管送入另一根PIOLT 50微导丝，达到右侧大脑中动脉下干M2段固定，沿第一根微导丝小心送入APOLLO™球囊扩张支架2.5×8mm，小心通过狭窄处，对位准确后，回撤第二根微导丝至虹吸段，然后应用“多梯次释放”技术，给予3atm、4atm、5atm压力释放，造影显示支架贴壁良好，残余狭窄为0。

图为45岁脑梗死男性患者

a：DSA显示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄率90%；b：路径严重迂曲，应用“双微导丝”技术加大支撑力；c：APOLLO™（2.5×8mm）支架到位，第二根微导丝回撤，逐步释放支架；d：支架术即刻造影显示血流灌注良好，mTICI分级Ⅲ级。

男性，64岁，主因突发记忆力减退18天入院。患者于入院前18天清晨起床后突然感觉记忆力减退，表现为常用物品不知道摆放何处，就诊于当地医院，行颅脑MRI+MRA提示：右侧枕叶、左侧大脑半球后分水岭区多发脑梗死灶，基底动脉重度狭窄。考虑诊断“脑梗死”，给予口服“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”等药物治疗。间断出现头晕，醉酒感，行走不稳，偶伴有视物成双，持续2-3分钟缓解，为求进一步诊治遂来我院就诊。

诊断：1.短暂性脑缺血发作（椎基底动脉系统）2.高血压病3级（极高危）。给予双联抗血小板联合他汀治疗。

行DSA显示基底动脉重度狭窄，狭窄率达80%，双侧椎动脉迂曲。征得患者家属同意后，行基底动脉支架成形术。

术中应用“双微导丝”技术，在路径图下，沿导引导管送入一根PIOLT 50微导丝，小心通过狭窄处，到达右侧大脑后动脉固定，沿导引导管送入另一根PIOLT 50微导丝，达到V4段固定，沿第一根微导丝小心送入APOLLO™球囊扩张支架2.5*8mm，小心通过狭窄处，然后应用“多梯次释放”技术，对位准确后给予4atm、5atm、6atm压力释放，造影显示支架贴壁良好，残余狭窄20%，观察患者无不适。

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a：DSA显示基地动脉中段重度狭窄，狭窄率90%，双侧椎动脉迂曲；b：应用“双微导丝”技术，第一根微导丝到达左侧大脑后动脉固定，第二根微导丝到达左侧椎动脉V4段固定；c：沿第一个微导丝送入APOLLO™球囊扩张支架2.5*8mm，应用“多梯次释放”技术，对位准确后给予4atm、5atm、6atm压力释放；d：支架术即刻造影显示血流灌注良好，mTICI分级Ⅲ级。

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