神皆有道 意通云巅·第3期|常万生:机械取栓术后血管成形术和/或支架置入治疗潜在颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的相关研究

【ref】Wu, C., Chang, W., Wu, D. et al. Angioplasty and/or stenting after thrombectomy in patients with underlying intracranial atherosclerotic stenosis. Neuroradiology 61, 1073–1081 (2019). https://doi.org/10.1007/s00234-019-02262-5

探讨ELVO伴严重ICAS患者急诊血管成形术和/或支架置入术的临床效果和安全性。

本研究于2014年10月到2017年6月在中国7个中心（首都医科大学宣武医院、聊城市第二人民院、南阳市中心医院、日照市人民医院、郑州大学附属第一医院、宿州市立医院、胜利油田中心医院）开展。纳入标准为：（1）年龄≥18岁；（2）CT扫描排除颅内出血；（3）CTA、MRA或DSA证实为颈内动脉远端或大脑中动脉M1段闭塞；（4）ELVO伴潜在的ICAS>70%；（5）可在发病后6小时内进行机械取栓治疗；（6）NIHSS评分≥6分。排除标准：（1）血压>185/110mmHg；（2）血糖<2.7或>22.2mmol/L；（3）有凝血异常的实验室证据，即血小板计数<40×109/L、 活化部分凝血活酶时间（APTT）>50s，或国际标准化比值（INR）>3.0；（4）动脉夹层引起的狭窄；（5）机械取栓术后靶动脉仍完全闭塞；（6）术前改良Rankin量表（mRS）评分>1；（7）有使用氯吡格雷或阿司匹林的禁忌症；（8）在过去的30天内正在或曾经参与过任何药物或装置的研究。

机械取栓术后血管造影显示闭塞部位严重狭窄（>70%）被定义为伴有潜在ICAS的急性闭塞。具体方法包括通过导管动脉内注射尼莫地平5-10分钟后，固定狭窄是否仍保持不变或加重来判断。根据WASID实验的测量标准来测量动脉狭窄程度。血管造影显示狭窄病变伴内膜瓣或双腔征被认为是夹层。最终由介入治疗医师判断是否存在潜在ICAS。

对于进行急诊血管成形术和/或支架置入患者，支架置入前即刻给予300mg氯吡格雷和300mg 阿司匹林（手术前未服用者），术后双联抗血小板（阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d）持续90天,改为单抗（阿司匹林100mg/d）。介入医师认为血管有再闭塞高风险时可使用替罗非班。

（1）机械取栓后靶血管造影mTICI（modified thrombolysis in cerebral infarction）评分≤2a；（2）支架取栓≥3次血管才得以成功再通；（3）根据WASID标准靶血管潜在ICAS狭窄>90%；（4）介入医师认为再通后潜在ICAS很可能再闭塞；（5）初次取栓再通后很快再闭塞。通常在血管成形术和/或支架置入术前进行平板探测器CT扫描以排除颅内出血，如果显示明显的对比剂染色或外渗，则不进一步手术。

主要结局为24h再通率，定义为CTA改良动脉闭塞病变评分（modified arterial occlusive lesion score） 2或3分。次要结局包括5天内早期神经功能恶化患者的比例，定义为脑卒中发病后NIHSS与基线值相比至少增加4分，而非颅内出血或恶性脑水肿所致；7天或出院时出现症状性颅内出血或无症状颅内出血比例；90天死亡率；90天时的功能独立患者的比例（mRS≤2）。

从2014年10月到2017年6月，共回顾了586例患者，排除了473例患者。最后，113名患者被纳入研究（图1）。113人中81例（71.7%）机械取栓术后进行了急诊血管成形术和/或支架置入术，32例（28.3%）没有进行（图1）。机械取栓后急诊支架置入组24例病人mTICI评分≤2a级，16例患者成功地获得了mTICI3级以上的血管再通。取栓术中，11例患者取栓后潜在ICAS>90%，27例首次再通后立即再闭塞，1例平板CT显示造影剂明显外渗。对照组2例机械取栓后血管造影mTICI评分≤2a，4例取栓≥3次后成功再通，3例患者机械治疗后潜在ICAS狭窄>90%，1例患者首次再通术后立即再闭塞，7例患者在平板CT上显示明显的造影剂外渗。两组患者在基线特征上血脂异常和全身麻醉血管成形术和/或支架置入组更高，术中可能影响介入医师实施急诊血管成形术和/或支架置入术的一些因素（血管成形前mTICI≤2a的比例、初始灌注后的即刻闭塞率）血管成形术和/或支架置入组高，对比剂外渗和血管成形前mTICI≥2b的比例血管成形术和/或支架置入组低，其余均无差异，包括术后两组mTICI≥2b的比例（表1）。病人平均年龄63.7岁，女性35.4%（40/113），38例（33.6%）患者在机械取栓前接受过静脉溶栓治疗。急诊血管成形术和/或支架置入术81例，25例仅行球囊扩张术，56例接受支架置入术 [51例采用球囊扩张支架（APOLLO，上海微创医疗有限公司，上海，中国），5例采用Solitaire取栓装置用作取栓后血管成形术的支架（eV3，加利福尼亚，美国）]。血管成形组19例（23.4%）血管闭塞位置在ICA，62例（76.5%）血管闭塞位置在MCA。

图1

表1

无论调整或非调整logistic回归分析显示，急诊血管成形术和/或支架置入组患者24小时再通率显著增加 (aOR, 3.782; 95%CI, 1.821-9.125; P= 0.02)，早期神经功能恶化比例更低 ( aOR, 0.299; 95%CI, 0.110-0.821; P= 0.01)。然而，急诊血管成形术和/或支架置入组与症状性颅内出血 (aOR, 0.710; 95%CI, 0.199-2.622; P= 0.67）、无症状颅内出血（aOR, 1.325;95%CI, 0.567-3.031; P=0.81）、90天死亡 (aOR, 0.581; 95%CI, 0.186 -2.314; P= 0.41）、90 d时功能独立 (aOR, 1.752; 95%CI, 0.774-3.257; P= 0.16) 没有显著性相关（表2）。

表2

对于ELVO合并ICAS的患者，急诊血管成形术和/或支架置入术是可行的，可以降低再狭窄和早期神经功能恶化的风险，而颅内出血和死亡的风险不会增加。

图1a-c

入院诊断：①脑梗死；②高血压3级（极高危）。主要诊断之定性诊断：缺血性脑血管病；定位诊断：右侧大脑半球皮层及皮层下受累；血管定位：右侧前循环大动脉闭塞（颈内动脉或大脑中动脉）可能性大。

治疗过程：发病时间为2小时，有静脉溶栓时间窗。给予rt-PA静脉溶栓总量70mg。NIHSS评分8分，考虑右侧前循环大动脉闭塞的可能，静脉溶栓的同时全麻下急诊脑血管造影。DSA示右侧颈内动脉床突上段闭塞，mTICI分级0级（图2a-b）。左侧颈总动脉造影见前交通动脉开放，向右侧大脑前动脉代偿供血（图2c），左侧椎动脉造影见后交通动脉未开放向前循环代偿供血（图2d）。

考虑右侧颈内动脉为责任血管，行血管内治疗再通。微导管穿过闭塞段造影证实远端血管通畅，确定血管闭塞位置（图3a），Solitaire AB 6.0×20mm支架定位准确后打开，造影见血管再通，右侧颈内动脉末端为重度狭窄（图3b），拉栓1次，支架内未见血栓，复查造影见颈内动脉再次闭塞，mTICI分级1级（图3c）。再次上微导管并置于闭塞处，给予微导管内推入替罗非班10ml，复查造影见血管闭塞处再通，但颈内动脉末端仍为重度狭窄，mTICI分级2a级（图3d），遂决定给予急性血管成形术（支架置入），成形术实施前完善平板CT无明显造影剂外渗，开始给予替罗非班6ml/h持续静脉泵入，鼻饲阿司匹林、氯吡格雷各300mg。成功置入APOLLO 2.5×8.0mm球扩支架，复查造影mTICI分级3级（图3e）。

图3a-c

图3d-e

术后情况：术后持续替罗非班泵入12小时，术后次日开始给予阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd。术后24小时拔气管插管由ICU转回普通病房。查体：神志清楚，左侧中枢性面舌瘫，言语流利，左侧肢体肌力4-5级。NIHSS评分1分。术后24小时复查核磁：DWI：右侧半球皮层梗死灶，MRA：右侧颈内动脉血管通畅（局部支架伪影）（图4a-b）。患者住院11天出院，出院时NIHSS评分1分，MRS评分1分。阿司匹林、氯吡格雷双抗90天后，改为阿司匹林单抗治疗。随访至今无缺血性卒中事件再发，NIHSS评分0分，MRS评分0分。

图4 a-b（MRA局部支架伪影）

1. 本研究作者已在讨论中声明，研究目的不是对血管成形术中使用的支架进行对比。但不可否认最终56例支架置入患者中51例选用了APOLLO球扩支架，5例选用Solitaire支架解脱释放。原因分析：①本研究是在中国国内7个中心进行，而APOLLO支架为中国国产支架（作者在讨论中已说明）；②对于适合APOLLO置入的病变，如Mori分型A、B型即狭窄较短、成角小的病变，APOLLO球扩支架径向支撑力高于Solitare原位解脱和其他导管释放自膨支架，在术中由于取栓患者术前双抗准备不充分，易发生术中闭塞，APOLLO球扩支架贴壁更好也更易撑开狭窄病变通过器械处理远端闭塞病变，且术后残余狭窄和长期再狭窄率可能更低；③导管释放支架由于径向支撑力低，植入前对于狭窄病变需要充分的预扩，球囊导丝导管等交换操作相对不便，而APOLLO球扩支架对于非严重狭窄病变（取决于病变部位和狭窄率）可以不需要球囊预扩，且为快速交换系统，操作简单快捷，能最快实现血管再通，更适用于急诊手术。

2. 抗血小板药物的应用问题，急诊血管成形术者需阿司匹林、氯吡格雷负荷量以预防急性血栓形成。对于有残余狭窄者或穿支较多的MCA-M1水平段，多联合替罗非班负荷量后持续静脉泵入至少12小时，剂量一般低于冠脉介入应用的剂量（按说明书中肾功能不全的推荐剂量）。随着《替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识》的发布，替罗非班的应用也越来越标准化、规范化。

3. 麻醉问题，取栓术后ICAS病人的急诊血管成形术，如有麻醉及神经重症团队支撑，可能全身麻醉更加适合。

   以上总结分析观点为本研究我中心经验。

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