学思践悟·愈见美力|貌似简单 暗藏凶险 步步为营 小心应对——记一例青年卒中急诊取栓的心路历程！

貌似简单，暗藏凶险，步步为营，小心应对

——记一例青年卒中急诊取栓的心路历程！

病例简介：

患者，男性，34岁。

因“突发右肢无力伴言语不能8小时余”入院，由联盟单位预警后由我院卒中中心神内介入组出车接回。

查体：Bp：110/60 mmHg、心率40余次/分，神清，混合性失语，双眼向左侧凝视，右侧肢体瘫痪体征，病理征（+），NIHSS评分：21分，头颅CT（外院）：未见明显异常，ASPECTS评分：9分。

急诊心电图：窦性心动过缓。

紧急做好术前准备后，直接送至导管室行PBV等影像评估。

PBV：左侧大脑半球存在明显低灌注。

DSA示：左大脑中动脉急性闭塞，左侧大脑前动脉软膜血管逆行向大脑中动脉区域代偿供血。

结合DSA示：左大脑中动脉闭塞处的血管形态似乎有些怪异、又存在部分侧支代偿等情况，术前思考本例青年卒中的发病机制到底是什么呢？原位狭窄基础上的急性闭塞？夹层？心源性栓塞？其它…？

介入治疗策略：

第一步：因发病机制未除外夹层或ICAS的可能，故而未直接采用抽吸导管到位抽吸（ADAPT技术），而是拟先以微导丝、微导管通过病变段血管后的手感反馈等信息、有无首过效应、同时结合取栓支架Trevo 4*20 展开后形态变化进行初判断。

Trevo导入后造影显示：取栓支架前中部局限张开不良，观察等待5分钟后仍未见改善。

第二步：打算先取栓一次（不知是否能显露出病变段血管的本来面貌），进一步判别发病机制，但支架在缓慢回拉过程中阻力较大、位置移动不明显，同时患者疼痛剧烈难忍，故未继续进行贸然取栓，停止后复查造影示：血管痉挛严重。

予以导管内给予解痉药物后痉挛改善，再一次回拉取栓支架仍费力，故原位回收支架。

第三步：考虑到Solitaire在取栓中的特性（一物两用～可取栓可置入），拟交换入Solitaire 4*20 调整支架位置、同时加用替罗非班导管内负荷量后、静脉微泵入维持观察！

第四步：血管复通后、观察期间正向血流仍维持不住，再次拟采用SWIM技术取栓一次，在支架回拉过程中，虽未再出现血管痉挛、但患者仍头痛剧烈难忍，故更改策略：停止取栓、原位回收支架、交换入微导丝Synchro 0.014*300。

第五步：拟以球囊2.0*10 mm于病变段扩张，视球囊充盈扩张状态以及血管成型情况来进一步判别发病机制。当压力为1-2ATM（命名压为8ATM）时球囊快速充盈扩张、血管成形满意，故结合术中多因素判断发病机制为血管夹层可能性极大！

第六步：回撤球囊、保留交换导丝观察（考虑患者年纪较轻，若正向血流能维持住、尽量不考虑置入支架），观察等待期间血流仍维持不住、血管再次闭塞。

第七步：交换入Solitaire 4*20、调整支架位置理想后释放、同时继续静脉微泵入替罗非班观察，维持30分钟左右，复查造影显示：病变段血管形态好、血流通畅（mTICI：3级以上）。

患者瘫痪肢体明显改善，NIHSS评分降为5分，于导管室行即刻Dyna-CT显示：未见出血及造影剂滞留等异常征象。

与患者家属沟通后解脱支架、送回病房加强术后管理！患者最终获益，感谢患者家属的信任和支持！

术后12小时头颅MR检查（如下图所示）。

术后24小时头颅CT（如下图所示）。

术后心脏彩超以及经食道超声等检查：未见明显异常（如下图所示）。

术后第3天患者肢体活动好，仅言语表达费力，可执行简单指令性动作，NHISS评分：3分。

心得体会：急诊取栓应熟悉各种取栓支架产品性能，术中应小心谨慎操作、遇到问题时要沉着冷静、步步为营，结合多因素分析、整体把控和判读发病机制，尤其是对于青年卒中更要慎重，取栓时伴随着问题出现，要及时思考、转换策略，对症处理，有时也还要相信一点自己的第一感觉，再加一些好运气！愿手到栓除，天下无栓！

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