以下文章来源于天坛晓川大夫 ,作者天坛晓川大夫
当有情怀的医师,做有温度的科普。
专栏主编:霍晓川
医学博士,博士后,天坛医院神经介入中心副主任医师,中国卒中学会国际卒中介入培训学院导师。
主要从事脑血管病介入手术治疗,年手术量500+,熟练掌握缺血性脑血管病及出血性脑血管病的介入治疗。
于北京市神经外科研究所从事博士研究,首都医科大学附属北京天坛医院从事博士后研究。负责国家十二五,十三五项目协调及数据统计分析,参与“急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015”、“中国卒中一级预防指南2015”、“中国卒中中心教材”等指南及教材撰写。
每个取栓病例都有值得总结的内容!😃 昨天取栓的病例,和大家分享一下思路和操作,病因~情理之中,意料之外,操作~精神可嘉,有待改进。
【病例】
男,66岁,左肢无力伴言语不清15h
外院溶栓后,病情加重。
术前NIH13(构音2,面瘫2,左上4,左下4,感觉1)
病人到院后行一站式CTAVP检查:
平扫CT图像如下:
【后循环CT】往往能提供很多重要信息,这例病人可见左侧V4段的钙化,基底动脉起始处的血管壁钙化,第四张可见左侧脑干梗死病灶与症状相符,基底动脉右侧脑干梗死层面,可疑的基底动脉栓子“点征”。
【CTA原始图】提示基底动脉近段中段闭塞,基底动脉尖端显影,右侧P1段缺失,左侧大脑后动脉显影良好,后交通无明显开放。
结合病变部位,考虑病因为基底动脉中下段ICAS病变基础上闭塞。
1. 5F125多功能+Neuromax;
2. 微导丝+微导管+中间导管(心玮 6F115);
3. 备6x40 Solitare铂金,2x10球囊。
1和2在CTA明确病变后可以直接准备好,缩短操作时间。
先远后近操作,neuromax路途如下:
solitaire支架打开后造影:基底动脉长段病变,局部可见明显“血栓突出征”,考虑局部栓塞。
第一次拉出的血栓。
再次Solitare6x40到位。
夹出的大块血栓
通了🤣
经长鞘送入5x19椎动脉支架。
支架成形术后
术后即刻全程显影良好,病人第二天NIHSS4分。
术后24 h复查影像:
从直接通过近端进行远端取栓,到取栓支架保护下处理近端,再到栓子移位后再次取栓。技术操作层面,出现了“故事”,还好没有形成“事故”。先远后近,先进后远,都可行。
但操作上一定要减少栓子移位,本病例尝试支架保护下回退导管查看近端是否有血栓,未尝不可,但应注意支架应该半回收才有保护效果,但使用支架保护如果发现近端血栓也有处理的难处,直接抽拉仍有移位可能。这时远端放置保护伞下回退导管更为可行,保护伞下既可抽吸,也可以沿着保护伞上支架,但增加费用。
这时我想起了去年SLICE会议上讨论后循环串联,Costalat教授建议使用球囊Guiding在锁骨下动脉控制血流情况下操作,确实有其合理之处。
本病例一开始操作时使用泥鳅导丝,虽然操作中便于快速到达远端,但近端处理时需要更为仔细。
以往病例我采取微导丝超选通过,小球囊扩张跟进中间导管,抽吸上行,是多数能清除血栓的。
多一些故事,和大家分享,才能进步,欢迎批评指正!